La TPLO (Osteotomie tibiale de nivellement du plateau tibial)

par Alexandre GUILLEMOT

 

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est une affection orthopédique fréquente chez le chien. Elle entraine  mécaniquement une instabilité antéro-postérieure du grasset. Elle est  responsable d’une boiterie modérée à sévère invalidante, associée à une fonte musculaire rapide.

La rupture du LCA peut être complète ou partielle. Dans tous les cas, le ligament croisé antérieur ne peut pas cicatriser spontanément. Une correction chirurgicale confère un meilleur pronostic au patient qu’un traitement conservateur.

 

Deux types de techniques existent :

  • les techniques dites à stabilisation statique ou traditionnelle
  • les techniques dites à stabilisation dynamique.

 

 

 

Techniques traditionnelles

Les techniques traditionnelles visent à stabiliser le grasset en remplaçant l’action du ligament croisé antérieur rompu par une prothèse intra ou extra articulaire. Cette prothèse peut être biologique (fascia lata) ou synthétique (nylon, fil d’acier etc..). Cette prothèse permet de stabiliser le grasset en empêchant un mouvement de tiroir crânial et en prévenant la rotation interne excessive du tibia.

 

Les techniques traditionnelles entrainent  la plupart du temps à une fibrose péricapsulaire, une réduction de l’amplitude articulaire, et une arthrose du grasset dans 100% des cas.

Les prothèses utilisées pour stabiliser le grasset, qu’elles soient biologiques (fascia lata) ou synthétiques, (nylon, fil d’acier), ne répondent pas aux contraintes mécaniques du grasset :

  • La prothèse synthétique bride l’articulation du grasset, créant des contraintes cartilagineuses anormales.
  • Elle casse systématiquement dans le temps, entrainant une instabilité secondaire du grasset plus ou moins invalidante selon le degré de fibrose capsulaire présent. En effet, la résistance mécanique de la prothèse biologique représente seulement 70% de la résistance du ligament croisé antérieur originel. Chez des chiens lourds ou chez des chiens présentant une augmentation de la pente tibiale, le risque d’instabilité secondaire lié à une rupture ou une distension de la prothèse est important.

 

 

 

Techniques à stabilisation dynamique

Les techniques dite à stabilisation dynamique reposent sur le même principe : éliminer l’instabilité du grasset uniquement lorsque le membre est en appui et ce en modifiant la biomécanique de l’articulation.

 

La force d’appui articulaire peut être décomposée en une force de compression axiale et une force de poussée tibiale. C’est cette dernière qui est responsable, en cas de rupture du ligament croisé antérieur, du déplacement crânial du tibia. L’importance de cette force est proportionnelle à l’intensité de l’appui, au poids de l’animal, au type d’activité, à la pente du plateau tibial, et à l’angulation du genou. Une valeur trop élevée de la pente du plateau, un syndrome d’hyperextension du grasset et/ou un excès de poids  peuvent favoriser une rupture dégénérative du LCA.

 

Le principe de la TPLO est d’éliminer la force de poussée tibiale crâniale. Pour ce faire, la pente du plateau est nivelée afin que la  poussée articulaire soit parallèle à la force de compression tibiale. Les forces qui s’exerçaient sur  le ligament croisé antérieur sont ainsi transférées sur le ligament croisé postérieur qui lui est intact et plus solide.

L’équilibre entre les contraintes sur le LCP et la stabilité dynamique semble atteint lorsque la pente du tibia est proche de 6,5°.

 

Contrairement aux techniques de stabilisation traditionnelle, la TPLO limite l’évolution arthrosique de l’articulation du grasset atteinte.

 

Indications de la TPLO

  • Rupture partielle ou complète du LCA
  • Pente tibiale >25°
  • Rupture bilatérale du LCA
  • Chien de petite taille (qui ont souvent une pente tibiale supérieure à 30°)
  • Chien de grande taille (les techniques traditionnelles donnent de mauvais résultats)
  • Grasset arthrosique
  • Chien obèse
  • Grasset hypertendu (cane corso, boxer, chowchow, rottweiler, dogue argentin)
  • Reprise chirurgicale d’une technique traditionnelle n’ayant pas apporté d’amélioration.

 

Technique chirurgicale

Le chien est placé en décubitus dorsal.

Une exploration du grasset sous arthroscopie est réalisée. Les ménisques sont inspectés et les lésions éventuelles sont traitées par méniscectomie partielle ou complète.

Puis la correction chirurgicale débute par un abord médial du tibia. Une ostéotomie proximale du tibia est réalisée à la scie radiale. Le segment proximal du tibia est alors tourné sur une distance prédéterminée pour obtenir un angle de plateau tibial final de 6,5°. Puis il est stabilisé temporairement au moyen d’une broche. L’ostéotomie tibiale est stabilisée définitivement au moyen d’une plaque à TPLO Synthes ND.

 

Post-opératoire

  • La boiterie du membre opéré est importante les 10 premiers jours. De 15j PO à un mois, nous constatons une boiterie légère à modérée qui disparaît au bout de 2 à 3 mois (c’est-à-dire au moment de la cicatrisation osseuse).
  • Un repos strict est préconisé : marche en laisse pendant une période d’un mois. Après le premier contrôle radiographique (4s à 6s), nous préconisons la natation ou la marche sur des sols meubles (sous-bois, plage). Un  deuxième contrôle radiographique entre 8 et 12 semaines est effectué : l’ostéotomie tibiale doit alors être cicatrisée.
  • Dès la confirmation radiographique de la guérison du site d’ostéotomie, un programme de rééducation est débuté afin de stimuler progressivement le développement de la musculature, essentielle à la stabilité du grasset et donc au succès de l’intervention.

 

Complications de la TPLO

Il y a environ 13% de complications : 37%mineures, 63% majeures

  • Complications per-opératoires : elles constituent 5%  des complications : fracture du tibia, placement intra-articulaire d’une vis, hémorragie de l’artère poplitée.
  • Complications post-opératoire entre J0 et J14 : 46% : irritation secondaire au pansement, sérome, déhiscence de plaie, infection
  • Complications à moyen et long terme (> 14 jours post-opératoire) : 49% : tendinite du tendon patellaire, fracture de la tubérosité tibiale , fracture de la fibula, infection, lésion méniscale secondaire.

 

 

 

Conclusion 

La TPLO est aujourd’hui la seule technique qui permet une reprise d’activité rapide,  qui limite l’évolution arthrosique du grasset et qui assure une amplitude normale des mouvements  du genou. Elle permet ainsi un retour rapide à une activité sportive ou de travail.